Adınız

Soyadınız

Ünvanınız / Firma Adı

(Firma Adına Kayıtlı İse)

İkametgah Adresiniz

(Cihazın Bulunduğu Adres)

İrtibat Telefonunuz / Faksınız

(Alan Kodu Dahil)

E-Mail Adresiniz

 

Doğum Tarihiniz

Vergi Dairesi

Vergi Numarası

T.C. Kimlik Numarası

Seçiniz ALEKO ALFA ROMEO ALPINA ANADOL ARO ASTON MARTIN AUDI BMC BMW BUICK BUSSING CADILLAC CATERHAM CHEVROLET CHRYSLER CHRYSLER DODGE/FARGO/DESOTO CITROEN CLASSIC-CAR JANBEN DACIA DAEWOO DAF DAIHATSU FERRARI FIAT FORD FORD /USA GENOTO GULERYUZ HASKAR HINO HONDA HYUNDAI INTER ISUZU IZH JAC JAGUAR JEEP KIA LADA LAMBORGHINI LANCIA LAND ROVER LEYLAND LIAZ LINCOLN LOTUS MACK MAGIRUS MAN MARCOS MASERATI MAZDA MERCEDES MERCURY MINI MITSUBISHI MORGAN MORRIS MOSKWICH MOTORSIKLET NEOPLAN NISSAN OLDSMOBILE OLTCIT OLTENA OPEL OTOYOL/IVECO/FIAT PANTHER PEUGEOT PLYMOUTH PONTIAC PORSCHE PROTON RANGE ROVER RENAULT RENAULT (OYAK) ROLLS-ROYCE/BENTLEY ROVER RÖMORK SAAB SAMSUNG SCANIA SEAT SETRA SKODA SMART SSANGYONG SUBARU SUZUKI TATA TAVRIA TOFAS-FIAT TOPOLINO TOYOTA TURKKAR VANHOLL VOLKSWAGEN VOLVO VOLVO-TR ZAZ ZIRAI TRAKTOR

Model Tipi

(Detaylı Belirtiniz)

Model Yılı

Seçiniz... 2010 Model 2009 Model 2008 Model 2007 Model 2006 Model 2005 Model 2004 Model 2003 Model 2002 Model 2001 Model 2000 Model 1999 Model 1998 Model 1997 Model 1996 Model 1995 Model 1994 Model 1993 Model 1992 Model 1991 Model 1990 Model 1989 Model 1988 Model 1987 Model 1986 Model 1985 Model 1984 Model 1983 Model 1982 Model 1981 Model

Kullanım Şekli

Seçiniz... Hususi Oto Ticari Oto Kamyonet Kamyon Minibüs (0-18) Otobüs (15-25) Otobüs (25 - +) Motorsiklet

Oturulacak Yer Adedi

+ (Şöför+Yolcular)

Motor / Şasi Numarası

Plaka

Aracın Üretimi

Yerli Yabancı

Daha önceki kasko poliçenizden kaynaklanan hasarsızlık indiriminden yararlanabilmek için lütfen asağıdaki bilgileri giriniz.

Hasarsızlık İndirimi

VAR YOK

Önceki Hasarsızlık Oranı

Lütfen Seçiniz 1. yil sonunda %30 2. yil sonunda %40 3. yil sonunda %50 4. yil sonunda %60

Eski Sigorta Şirketi

Eski Acente / Poliçe

Sürücü Tecrübe /İndirimi

(Ehliyet süreniz 5 yıldan fazla ise lütfen işaretleyiniz)

Aracı Kullanan Kişi Sayısı

Araç Sayısı

(Araç çokluğu indirimi almak için)

Eklemek İstedikleriniz

NOTLAR :

PRİM ÖDEME SEÇENEKLERİ :

* Tamamı peşin olarak ödenir.
* Poliçenin primi kredi kartıyla da ödenebilir.
*Bu istek formunun şirketimize mail ile gönderilmesi sigorta teminatının başlaması anlamına gelmemektedir. Verilecek teklifimizden sonra teklifimizin yazılı olarak kabulü neticesinde poliçeleşecektir.
*Bu mail'i bize gönderdiğinizde konu ile ilgili olarak acente yetkilimiz sizinle en kısa zamanda temasa geçecektir.
   İlginiz ve güveniniz için teşekkür ederiz.